《璧山区健全重特大疾病医疗保险和救助制度暂行实施办法》政策解读

　　日前，经区人民政府同意，区人民政府办公室印发了《璧山区健全重特大疾病医疗保险和救助制度暂行实施办法》（璧山府办发〔2023〕23号），现就有关政策解读如下：

　　一、出台背景

　　2021年10月28日，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），就做好重特大疾病医疗保障工作提出明确要求。为贯彻落实党中央、国务院决策部署和市委、市政府工作要求，按照“应保尽保、保障基本”“尽力而为、量力而行”的原则，根据《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号）精神，结合我区实际，融合我区现行医疗救助政策和乡村振兴医保帮扶政策，区政府办公室印发了《璧山区健全重特大疾病医疗保险和救助制度暂行实施办法》（璧山府办发〔2023〕23号），聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，进一步夯实医疗救助托底保障功能，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

　　二、医疗救助的对象范围

　　医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，按照以下救助对象类别实施分类救助。

　　1.低保对象；

　　2.特困人员；

　　3.低保边缘家庭成员；

　　4.纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；

　　5.不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。

　　对我区规定的城乡孤儿、事实无人抚养儿童、在乡重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）、城乡重度（一、二级）残疾人员等其他救助对象，按照既往政策规定继续实施医疗救助。

　　以上救助对象具有多重身份的，按照就高不重复原则给予医疗救助。

　　三、救助对象的识别认定

　　特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员由区民政局认定；返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口由区乡村振兴局认定；因病致贫重病患者认定办法按照市民政局、市医保局等市级部门相关规定执行，目前相关文件正在制定中。区政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。区民政局、区乡村振兴局等部门每月5日（法定节假日顺延），将当月在册救助对象名单共享区医保局，区医保局接收到救助对象身份信息后，及时为救助对象办理资助参保身份标识和医疗费用救助待遇标识，确保及时纳入医疗救助保障范围。

　　四、救助对象的综合保障政策

　　一是发挥基本医保主体保障功能，参保人员享受同等的基本医保待遇。

　　二是对参加居民医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

　　三是按照“先保险后救助”的原则，医疗救助对困难群众实施托底保障。具体为：

　　1.实施分类资助参保。救助对象参加城乡居民基本医保一档的，特困人员给予全额资助，低保对象按照90%给予定额资助，返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员按照70%给予定额资助；救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的，统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100%给予资助。

　　2.实施重特大疾病医疗救助。救助对象患特殊疾病在定点医药机构发生的住院费用或门诊治疗费用，以及救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的费用，纳入重特大疾病医疗救助保障。其中：对特困人员、低保对象、返贫致贫人口按70%的比例救助，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘户、因病致贫重病患者按60%的比例救助。年度救助限额分别为：重特大疾病病种救助10万元、大额费用救助6万元。举例：某特困人员因患重特大疾病在区人民医院住院就医，医疗总费用12633元，符合医保范围金额10544元，经基本医保和大病保险合计报销7312元后，政策范围内自付费用为3232元，即可享受重特大疾病救助2262.4元（3232*70%）。

　　3.实施倾斜救助。对规范转诊且在市内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准为：特困人员、低保对象、返贫致贫人口一次性就医（除普通门诊救助）经三重制度综合保障后政策范围内的自付费用达到3500元及以上的，按70%的比例救助；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及因病致贫重病患者一次性就医（除普通门诊救助）经三重制度综合保障后政策范围内的自付费用达到3500元及以上的，按60%的比例救助。年度救助限额2万元。举例：某低保对象因病在区人民医院住院就医，医疗总费用47664元，符合医保范围金额42897.60元，经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度合计报销38965.6元后，政策范围内自付费用为3932元，即可享受倾斜救助2752.4元（3932*70%）。

　　四是健全高额医疗费用支出预警监测机制和救助帮扶机制。在加强医疗救助对象信息动态管理的同时，强化高额医疗费用支出预警监测，加强部门间信息共享，联动实施临时救助、慈善救助等综合性保障措施，协同做好风险研判和处置，精准实施综合帮扶，有效防范因病返贫致贫风险。

　　五是积极引导慈善等社会力量参与救助保障。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，支持慈善组织依法开展助医类公开募捐慈善活动，发挥补充救助作用。开展职工医疗互助，鼓励职工参加医疗互助，鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜，更好覆盖基本医保以外的保障需求。

　　五、医疗救助的重特大疾病病种

　　医疗救助重特大疾病病种有肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、再生障碍性贫血、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等26个病种。

　　六、较之前政策的优化调整

　　1.扩大了医疗救助对象范围。将低保边缘户、因病致贫重病患者、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口新纳入重特大疾病医疗救助对象范围。

　　2.新增了倾斜救助政策。对规范转诊且在全市范围内就医的救助对象，其一次性就医（除普通门诊救助）的费用，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，分类给予倾斜救助。

　　七、未按规定转诊是否救助

　　未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。目的是为规范救助对象的诊疗行为，倡导基层首诊，规范转诊，合理就医。

　　八、困难群众获得医疗救助方式

　　一是简化申请、审核、救助资金给付流程，身份明确的救助对象，在市内定点医疗机构就医实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算；未获得医疗救助“一站式”即时结算的，到区政务服务大厅医保经办窗口、镇（街）便民服务中心医保窗口或镇（街）卫生院医保窗口申请即可获得相应救助。

　　二是经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在区内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，无需缴纳住院押金。

　　九、施行时间

　　本实施办法自2023年8月1日起施行。

　　（区医保局供稿）